眼瞼下垂の診断のポイントについては、PC版の眼瞼下垂のページにまとめてあります。

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一番多いのは「一重まぶた」

生まれつきの「一重まぶた」を眼瞼下垂と言って良いかは議論のあるところです。瞼裂が狭く角膜(黒目)が3分の2くらいしか出ていない人も稀ではありません。しかし、こうした患者さんに重瞼ラインを作る器具などを押し当てて二重を作り目を開けてもらうと、ほとんどの場合きちんと開瞼し、上方視も問題なく行えます。

眼瞼挙筋の線維の末端が、間に脂肪などがあって皮膚まで届いていないために、本来の重瞼ラインの部分が奥に折り畳まれず、反対にまつげの上にせり出してくるのが主因です。もちろんご本人の立場では、力を入れて目を見開いてもぱっちりとは開かず、理想の表情を保つために眼瞼周りの筋肉に力を入れるので疲労し、目の奥の痛みや肩こりなどの症状が出ます。

しかし、一重まぶたの「病態」の主体は皮膚にあり、眼瞼挙筋は位置も動きも正常ですから、前転法による眼瞼下垂症手術の適応にはなりません。普通に「重瞼手術」を受ければいいのです。

保険で手術したいために、診察の際にわざと視線を動かさなかったり眉に力を入れて目を開けない患者さんが時々いますが、不自然でありほとんどの場合誤魔化せません。病気を装うので「詐病」と言います。こうした時は時間をおいて同じ動作を繰り返してもらうと、動きが一定せず計測値もバラバラとなりバレます。
眼瞼下垂は筋肉をいじる手術です。必要のない手術をすると障害が残ることもあります。一重まぶたの患者さんは、皮膚の折れ目をつける「重瞼手術」を受けましょう。

様々な原因で皮膚が伸びた時

花粉症やアトピー性皮膚炎などの炎症や、コンタクトレンズの付け外し、アイプチなどの重瞼を作るテープや糊、その他様々な原因で皮膚が伸びてしまった方はかなり多い割合を占めます。もちろんこうした原因で、「本当の」眼瞼下垂になってしまう方もおり、両方を合併しているかたもたくさんいます。ある程度年齢の高い眼瞼下垂の患者さんは、必ずと言っていいくらい皮膚の延長を合併しています。

ただ、逆は必ずしも正しくなく、筋肉の動きや位置は正常で、皮膚だけが伸びている方の方が多く見られます。こうした方には便宜上「眼瞼皮膚弛緩症」という病名をつけていますが、もちろんこれには保険手術の適応はなく、自費の「上瞼のたるみ取り」手術をお勧めすることになります。

最近眉下切開による皮膚切除が流行っており、色々と理屈がつけられていますが、必ずしも従来の「二重の部分の皮膚を切り取る」手術に比べて優れているわけではないと思っています。 瞼は薄い部分が伸びるので、眉下の「伸びにくい」皮膚を切り取ることで不自然さが増すと考えています。ラインをいじらないから印象が変わらないというのは明らかな嘘で、この種の手術は印象を変えるために行うわけですから、切り取るべき部分の決定は慎重にすべきです。
もちろん向き不向きはあり、症状によっては適応になる方もいるとは考えます。しかし、流行だから、と手術を受けて不自然さに悩んでいる方も多く、またそうなった場合修正が非常に難しいのです。

上瞼のたるみを切除するへ

眼瞼痙攣、重症筋無力症、Horner症候群など

眼瞼痙攣はそれほど稀ではなく、けいれんと名前がついていますがピクピクするというよりは「瞼が開けにくい」ことが症状の主体なので、眼瞼下垂として相談に来られる方は多いです。

眼瞼下垂の手術をすると眼は開くのですが、この病気の本体は眼輪筋の強縮であるため、辛さが増すことがあります。手術療法もありますが、通常は神経内科で薬剤による治療をする方が良いと思います。眼瞼痙攣に精通した医師は少ないながら関西にもいるので、必要と思えばご紹介しています。
重症筋無力症は稀な病気ですが、時々診察に来られることがあります。血液検査などいくつか確定診断法はありますが、必ず陽性になる訳ではなく費用もかかるので、疑わしい場合は専門施設をご紹介しています。他にも似た症状が出る病気はいくつかあり、中には手術で改善できるものもあります。

挙筋前転法で改善するかがポイント

後天性眼瞼下垂では腱膜性が多く、先天性では単純性が多い。教科書にはこう書いてありますが、実際にはなかなか診断に至らないこともあります。色々な症状が混ざり合い、特定できないこともあります。

そうした場合、その症状が「眼瞼下垂の手術」で改善するか悪化しそうか、が一つのポイントになります。上にあげた眼瞼痙攣など、手術をすることで悪化が予想されれば他の治療を優先します。

思い切って手術をしてしまった方がいいと思うこともあり、その際には術後に別の治療が必要になる可能性も説明した上で手術をお引き受けします。

手術してみないとわからないこともある

見逃されていることが多い軽度の単純性眼瞼下垂

若い患者さんなのに挙筋腱膜がずれていることもある

大江橋クリニックで行っているまぶたの手術の中で、最も多いのが眼瞼下垂症手術です。その中でも先天性眼瞼下垂と思われる方の中には、筋肉の発達が悪く瞼を持ち上げる力が弱いからなのか、両眼とも筋肉の力は正常だが付着している位置がずれているためなのか、手術してみるまでわからない患者さんも多くいます。

左先天性眼瞼下垂・術後右の眼瞼下垂がやや進行したため
4ヶ月後に右も手術した:術前術後(左術後1年)

上の例は左の先天性眼瞼下垂症手術です。右は初診時にははっきりした眼瞼下垂症状がなかったのですが、左が改善すると右にも後天性の眼瞼下垂があることがはっきりしてきたため、左側と同じ眼瞼挙筋前転法で手術しました。美容面を優先するなら、本来ならもう少しパッチリした目にしたいところですが、術後もあまりパッチリと開いているように見えないのには理由があります

1回目の左のみの手術の術前術後です。やや控えめな開け方にとどめています。上方視は改善していますが、この程度の眼瞼挙筋の前転でも左目がきちんと閉じません(抜糸時の写真、この後1週間から1ヶ月程度で徐々に閉じられるようになります。)これ以上開けると1ヶ月以上たっても左目が閉じなくなります。

2回目の右目の術後を初診の時と比べてみます。右は先天性ではないので、眼瞼挙筋前転法で手術をすると上方視でかなりぱっちり開きます。左の先天性と差が出過ぎないよう、開き方を調整しています。上を見た時と下を見たときの左右の瞼の動きの差に注目してください。右のほうが大きく上がり大きく下がります。

ご覧のように先天性の眼瞼下垂では筋肉の動きが悪く、まぶたが上がらないだけでなく下がらないという特徴があります。上げすぎると目が閉じられなくなるだけでなく、下を向いた時の左右差が拡大して不自然になります。この場合、両目が閉じられるギリギリのところで左右に差があまり出ないように開瞼幅を調整する必要があります。

単に正面視したときにパッチリ開いているようにみせるだけなら、両目とももっと開瞼幅を大きくできます。一見キレイに見えますが、このような「正面視でぱっちり開ける」ことだけを重視した手術を行なってしまうと、上方視では右が開きすぎ、下方視では左が下がらず、しかも左は目がきちんと閉じられずドライアイなどの不快な症状が続きます。そうした不都合を避けるため、左右とも少し開き加減を減らしています。こうすることで、普段の生活において不自然な左右差を避けつつ、見ためと視機能の若干の改善が得られるよう調整したのです。100%の満足は得られないことを、術前にご説明しています。

他院で手術したが結果が良くなかった例(1)

左の患者さんは、右眼の先天性眼瞼下垂症に対してすでに複数の病院(いずれも大阪では著名な形成外科のある病院です)で4回の眼瞼下垂症手術を受けています。
前項で説明したように、先天性では健側と全く同じようにぱっちり開けようと思うと色々な不具合が出ることもあるので、多少開き加減が少なく左右差があっても我慢しなければならないことがあるのですが、この患者さんはそうした説明を十分に受けなかったため、もう少しもう少しと手術を繰り返した末、こうした結果になってしまったようです。確かに瞼は開いてはいるのですが、非常に不自然な外観です。

手術を繰り返したことで、眉の下が大きく陥凹して不自然にくっきりした幅広の二重瞼になっています。この患者さんの場合には、眼瞼下垂そのものは前医の手術で一応治っていますので、形の不自然さを改善する目的で手術をしました。

瞼の中は傷痕の硬い組織で充満しており、眼輪筋などの筋肉も眼窩脂肪も大部分切除され、本格的に改善するには脂肪移植が必要でしたが、そこまでは望まないということで二重のラインを浅くするにとどめることにしました。(癒着した二重のラインを浅くするのは、脂肪移植なしではかなり難しい手術になります。)
基本的には筋肉の処理は行わず、従って下の写真でもわかる様に目の開き方自体にはほぼ変化はありませんが、不自然さはだいぶ改善しました。左側を右に合わせて自然な二重にするとより左右差が目立たないのでしょうが、患者さんが希望されずそのままとしています。

他院で手術したが結果が良くなかった例(2)

下の患者さんは他院で既に10回以上の修正手術を受けています。瞼の中は傷痕の硬い組織で充満しており、眼輪筋などの筋肉も眼窩脂肪も大部分切除され、脂肪移植や人工物の注入、さらに移植した異物の切除、再移植などを繰り返し受けています。ふたえのラインは無くなって逆に傷として盛り上がっています(右、手術開始前のデザイン。)皮膚の表面には凸凹した傷がたくさんあり、血管が浮いて厳しい条件です。

下段左は術後1ヶ月。自然とは言えませんが何とかふたえのラインは出来ました。右はその後半年。腫れが引くと、目はぱっちりとあきましたが、どうしてもわずかな左右差や不自然さが残ってしまいます。

大江橋クリニックでは、こうした条件の悪い難しい患者さんでも何とか美容的に許容できる結果を得られるよう、時間のかかる困難な手術も行なっています。

様々な眼瞼下垂症の初回・修正手術をはじめ、瞼のたるみの改善、瞼のできもの切除など、瞼の形を損なう様々な原因をとりのぞき、瞼をきれいに整える手術を得意としています。

もちろんこういったサイトの常として、症例写真の多くは(リスクや合併症の説明をする場合を除き)結果が良くご本人も納得されている患者さんの写真を使用しています。患者さんによっては残念ながら左右差が残るなどご希望通りに仕上がらないこともあります。骨格や皮膚の状態、前医の手術後の傷の程度などによっては、再手術を行ってもきれいに修正できないことすらあります。
大江橋クリニックでは、たとえ条件が悪くともそれなりの結果が出せるよう、それぞれの患者さんに対して真剣に向き合って治療しています。

眼瞼下垂の初診(初回診療)について

眼瞼下垂症の初診は原則として自費診療になります。眼瞼下垂症状がなく、保険適応の病名をつけられない相談者が多いためです。
眼瞼下垂の診断・手術を希望して受診される患者さんのおよそ7割程度は、当科で診察すると「眼瞼下垂」の症状がありません。まぶたが細く見える、あるいは肩こり・頭痛がある、などの症状だけでは眼瞼下垂とは言えないことが多いのです。
もちろん何らかの「症状」はありますが、それが眼瞼下垂とは結びつかないことが多いです。(他院の術後、不満足な仕上がりで相談される場合なども、眼瞼下垂の症状「だけ」は治ってしまっていることがあります。)
特に多いのが加齢等による「まぶたのたるみ」と「生まれつきのひとえまぶた」です。これは病気とは言えず、美容手術(自費)による「たるみ取り手術」「重瞼(ふたえ)手術」の対象になります。
保険手術の適応となる「病名」がつかないと眼瞼下垂の診察として扱う事ができず、保険診療ができないため、初診料の扱いに苦慮してきました。以前は「眼瞼皮膚弛緩症」などの「便宜上の病名」をつけ対処しておりましたが、これは厳密には別の病態です。
色々と悩んだ結果、眼瞼下垂の相談に関しては、まず自費で相談を受けていただき、眼瞼下垂症の診断が確定すればその後健康保険に切り替える方法を取ることにしました。ご理解ください。

眼瞼下垂の症状の一例

多くのサイトで「眼瞼下垂とは、瞼が下がること」のような粗雑な説明がなされています。まぶたのどこが、どのように下がるのかすら明確な記述はありません。眼瞼下垂を専門としない医療機関だけでなく、専門と称している医療機関でさえも、外見を一瞥しただけで、本当は眼瞼下垂の症状がない人に「眼瞼下垂」の病名をつけ、手術までしているところもあります。
まず第一に、眼瞼下垂の診断は多くの手順を踏んで慎重になされるべきです。手術法も、基本的には標準的な術式で行われるべきです。ふたえの手術と似たように見えるため、瞼の構造を熟知していない医師により、見様見真似で埋没法もどきの手術が行われるなど安易な手術で多くの被害者が出ています。「簡単な」手術を勧めてくる医師の中には、標準的な手術をする技量がない医師も多く混じっています。切らない手術を勧められたら疑った方が良いと思います。
症状と治療法が合致していない場合、結果が良くないのは当然のことです。まずきちんと診断をつけましょう。

眼瞼下垂であると思わずにふたえの手術を受けていた

これとは逆に、二重まぶたにしたいと思い単純な二重の手術(埋没法など)を何回も繰り返しても左右差が揃わなかったり、片側だけすぐ取れるという患者さんの中には、片側だけの先天性眼瞼下垂の方が多いのではないかと思っています。
こうした場合、片側だけ眼瞼下垂の手術をするのも一つの方法です(下図参照)。

他院で埋没法による二重まぶたの手術を受けてあまり改善しなかった、片眼の先天性眼瞼下垂の一例(左のみ保険適用の眼瞼下垂症手術をして左右差が改善しました。上方視してもらうと特に改善度がよくわかります。手術していない右側も改善しています。右の重瞼ラインの乱れは後日左に合わせて自費での重瞼手術を予定しています)

先天性眼瞼下垂に後天性の下垂が合併する事がある

コンタクトレンズの使用は後天性眼瞼下垂の原因の一つですが、このほか特に思い当たる原因がなくても徐々に片方の眼瞼下垂が進行してくることもよくあります。実は軽度の先天性眼瞼下垂が元々あったものが見逃されている場合があるのではないかと思っています。

下図は上にも拡大写真をあげましたが、両側の眼瞼下垂が時間差で進行してきた例です。コンタクトレンズ性眼瞼下垂では発症の時期に左右差があり、どちらかが先行して下がってくることがあります。両側に症状がありますが、まず重症の左側を先に手術しました。右にも症状があるのでぱっちり開けすぎると逆に左右差が目立ちます。男性であることも考慮し、あまり開けすぎないようにして左右差を調整しています。

左側のみ手術して見た目を揃えた男性の眼瞼下垂の一例。右側もこの数年後に下垂が進行してきたため、9年後には両側を同時に手術しました。
PC版の眼瞼下垂のページに手術直後からの経過の写真などがあります。

下が同じ患者さんの9年後です。年月の経過でやや皮膚にタルミは出ていますが、下垂症状の後戻りはあまりありませんでした。皮膚切除とともに、眼瞼挙筋を固定した位置の微調整を行いました。進行の遅かった右目はもともと先天性ではないため、術後の開瞼は左よりも良好です。

手術をしなかった右目は、その後9年間で眉の挙上と眼瞼陥凹が進行しています。(写真左)
右の写真は術後日が浅くまぶた周囲に皮膚炎もあるためやや不自然に見えますが、3ヶ月くらいで左右差も解消してきます。

眼瞼下垂の自覚はないがぱっちりさせたい

はっきりした眼瞼下垂の症状がない場合、通常美容手術の対象となりますが、逆に美容的な希望優先で行う二重手術の際に、眼瞼挙筋の瞼板への固定(いわゆるタッキング)を追加して隠れた眼瞼下垂も治してしまうこともあります。(このような場合、事前にお約束した二重の手術として行い、タッキングに伴う差額や追加料金は頂いていませんので、言って見れば患者さんにとってお得な手術です)

重瞼希望の患者さんで、術前の診察でははっきりとした眼瞼下垂症状はなかったが、重瞼手術(切開法)の際に眼瞼挙筋腱膜を瞼板に固定することで瞼が楽に綺麗に開くようになった女性の潜在性眼瞼下垂の一例

大切なご注意

もちろん手術ですからダウンタイムもリスクもそれなりにあり、回復までの時間にも個人差がかなりあります。
また元の症状の違いによって誰でも左右差なく綺麗に治るという保証はありません。特に、眼瞼挙筋の力が生まれつき左右で違う先天性の眼瞼下垂では、一度の手術で左右差を完全に無くすことは難しいものですし、筋肉の動きが悪い場合には「ぱっちりあけてしまう」ことで逆に「目がつぶれない」という症状が悪化してしまうため、ほどほどの改善で我慢しなければならないこともあります。
患者さんの日常生活で何が困るのかを考慮せず、単純に「ぱっちり開くように」手術され、術後のフォローも不十分なため苦しんでいる患者さんも時々見られます。手術後は眼瞼挙筋だけでなく目の周りの多くの筋肉が今までと違う動きをするようになるため、人によっては術後の「筋トレ」が必要になったり、落ち着くまで数ヶ月を必要としたり、視線を動かす時に不自然にならないように練習しなければならないこともあります。
手術とは、そうした術後管理も含めて一つの治療です。手術したらそれで終わりではなく、術前から術後まで長い時間かけて良い結果を得るよう努力することで、初めてその手術が成功したと言えるのです。

編集中