眼瞼周辺の腫瘍摘出と再建
〜 Tumor Resection/ Reconstruction around Eyelids 〜

眼瞼周辺のできものを傷痕を考慮して切除しています

まぶたのできものを目の形を考えて切除する

瞼周りには、色素性母斑（ホクロ）や各種母斑（あざ）、脂漏性角化症（イボ、あるいはシミ）、眼瞼黄色腫、汗管腫、脂腺増殖症、表皮嚢腫（粉瘤）、稗粒腫、老人性血管腫、皮膚皮様嚢腫など様々なできものができ、年齢とともに数が増え大きくなってきます。
小さなものはCO2レーザーや液体窒素により冷凍凝固、ハサミやメスによるくり抜き切除などで取り除くことができます。瞼の皮膚は薄く血流も豊富で治りが早いので、適切に処置すればあまり目立つ傷跡を残さずに除去できます。

しかし、ある程度まで大きくなってしまうと、不用意に切除すると瞼の形（特に二重のラインや眉との位置関係など）が変わってしまうことがあります。このような場合、切除後にできた欠損を、周辺の皮膚を少し大きく切って動かす皮弁術を使ってできるだけ自然に再建する必要があります。

皮弁術を伴う手術はやや長いダウンタイムがありますが、適切なデザインとすることで見た目の印象はかなり改善します。切開した傷は通常パッとみたくらいではわからないくらいきれいに治る方が多いですが、一部体質的に傷痕が目立ちやすい方があり、そうした方は術後長期のテーピングや内服などを行い経過観察が必要になります。

瞼周囲のできものの切除と皮弁術を用いた再建

通常の美容外科では小さいできものやホクロをレーザーでとることはできますが、大きなできものの切除となるとなかなか対応できないところが多いようです。切除すると大きな欠損が生じることがある眼瞼黄色腫、非常に数多く密集して生じる汗管腫、まぶたの縁にかかるほくろなどは,一つ一つをできるだけ小さく切り取って目立たないように治す努力はもちろん必要ですが、ある程度まとまった腫瘍切除後に皮弁術を用いた再建を必要とすることがあります。
またその場で見た目を出来るだけ良くすることも大事ですが、患者さんの5年後、10年後を想像して、再発や加齢による変形が予想される場合、その時困らないように今切り札を使ってしまわず、次の手術に備えて周囲の正常な皮膚をできるだけ温存する必要も出てきます。

大江橋クリニックで行った瞼周辺の多発小腫瘍の手術例

症例：　いずれも両側の手術のうち片側のみ提示。

左 】汗管腫部分切除術後７日目（目立つもののみ11ヶ所切除）
右 】眼瞼黄色腫再発（他院で切除術後再発したので再切除した）

瞼および周辺の色素性母斑（ほくろ、黒子）

黒く丸いできものとして知られるホクロは、医学的には色素細胞性母斑、母斑細胞性母斑、メラニン細胞性母斑などと呼ばれます。
「母斑」とは「アザ」のことで、生まれながらに存在することを示しています。
実際には大人になり、おおよそ３０歳を過ぎた頃から目立って数が増えてくることが多いのですが、この場合も「眼に見えないほど小さなものが、もともとその場所にあり、徐々に拡大して眼に見える大きさになった」と考えられます。

生まれた時からある程度の大きさがあり、あまり盛り上がっていない場合は通常「黒アザ」と呼ばれることが多いのですが、組織学的には同じものです。ほくろの上に毛穴があれば、黒く長い毛が生えてきます。

ほくろは黒いとは限らず、メラニン色素をあまり作らないものは色がなくイボのように見える場合もあります。
このためほくろかどうかを肉眼的に判断することは難しい場合もあります。
このような場合には切除して精密検査を行なった方が良いでしょう。肉眼的にはホクロかいぼのように見える悪性腫瘍もあるからです。

ほくろそのものは通常悪性ではありませんが、黒いできもの、丸く盛り上がったできものがすなわちほくろであるとは限らず、ほくろに似た皮膚がん（悪性黒色腫や基底細胞癌など）の場合もあります。
小さいうちに悪性かどうかを肉眼的に判断することは難しい場合があります。

最近はダーモスコープ（皮膚用実体顕微鏡）を用いることである程度見分けがつくようになりましたが、１００％確実とはいかず、怪しいものは最終的には切除して精密検査を行なう必要があります。（実際に直径１ミリ〜３ミリ程度の、肉眼的には普通のほくろのように見えた黒いできものが。切り取って検査してみたら悪性腫瘍であった経験は多数あります。）

症例：　目尻のほくろ切除

瞼周囲にホクロやイボなどがあると、それだけで見た目の年齢がかなり上がります。瞼周囲にできたホクロ、イボ、眼瞼黄色腫や汗管腫などの瞼周りに特有なできものを、目の形に変形を残さずきれいにきれいに切り取る手術が行えます。下の例では、目尻にできたホクロを目の形が変わらないように切り取っています。

症例：　目頭の黒子の例

汗管腫の部分切除に併せて目頭のホクロも切除した。術後写真は2ヶ月半後のもの。まだ赤みと瘢痕が残っている。

同一症例の経過：　左からおよそ半年後、1年半後、11年後。
ホクロの傷痕は全くわからなくなった（汗管腫の切除しなかったものは10年でやや拡大している）

症例：　眉の近くの黒子の例

顔面に多発するホクロを７カ所切除したうちの一部。右は術後６ヶ月
眉の上に三角形の傷痕が残っているのは、眉が上がらないよう下記のような島状皮弁による再建を行なったため

ホクロの切除は自費で行っています

いわゆるホクロを美容的な目的（見た目の改善目的）でとる場合には保険適応となりません。（→　美容外科）悪性化どうか判断するために保険で調べたいという場合は、お近くの皮膚科・形成外科をご利用ください。
大江橋クリニックでは傷跡を目立たせずきれいに取りたいという方のために自費で手術を行なっています。もちろん上で述べたように皮膚のできものには悪性のものもあり、ホクロのように見えて違うものがたくさんありますので、必要と判断すれば残さず切り取り、確実を期して病理診断を行います。
病理検査は国内でも屈指の皮膚病理診断専門施設である札幌皮膚病理診断科に全例依頼してしています。

黒子を切り取る時は通常は単純切除します（形なりにギリギリに切り取りますが、二重のラインなどが変化しないようデザインには工夫が要ります）。ある程度大きいものは、切り取った後の瞼の皮膚が欠損となりそのままでは塞げないため、皮弁術などの形成外科的工夫をして瞼の再建を行なう必要があります。
傷痕はできる限り小さくめだたなくなるような工夫をしていますが、切除法は部位によって変わります。複数を一度にとる場合など、特殊なデザインを必要とする場合もあります。

瞼の縁や睫毛の間、眉の中などにできたものは、眼の形が変わらないように、毛が欠損しないように様々な工夫が必要です。再発を覚悟の上で毛根を傷めてハゲにならないように浅く削ぎ取るように切除したり、敢えて糸で縫わずに変形を防止したりもします。

もちろん悪性のものなど、より専門的な治療が必要な場合は、しかるべき施設をご紹介いたします。

眼瞼黄色腫

眼瞼黄色腫はレーザーではきれいに取れません

眼瞼黄色腫という、まぶたの上や下に出てくる黄白色の板状の腫瘍があります。脂質異常症だけでなく、最近では心筋梗塞などの循環器疾患との関係も注目されています。特集ページとして独立させたので、こちらをご覧ください。

症例抜粋

汗管腫 　ページトップの写真参照　▲

通常は眼瞼の周囲に多発する腫瘍ですが、場合によりこめかみや額、鼻根部まで広がる事もあります。

小さいものがぱらぱらと多発する場合と、つながり合って局面状になる場合があります。本体は皮膚の下にあるのですが、皮膚が白っぽく盛り上がるため、針で穴をあけたり削ったりすれば治りそうに見えます。
実際には深いので切除しないと治癒しませんが、非常に数が多い場合や面積が広い場合、すべては切除しきれません。切り取った後の瞼の皮膚が欠損する場合は皮弁術などの形成外科的工夫をして瞼の再建を行なう必要もあります。
見えているよりも広範囲に深くまで広がっていますから、すべて切り取ってきれいに治すのは難しい腫瘍の一つです。

汗管腫の本体は紫色に染まる表皮よりかなり深いところに広がっています。この深さまで切除しないと治癒しません。

CO2レーザーで蒸散する事もありますが、傷痕が白く目立ちかえって悪化したように見える場合があり、お勧めはしません。
現在のところ一つずつ丹念に切除するのが最も結果が良いようです。通常は片目ずつ、多発しているものを不連続に切り取ると、変形も少なく回復も早いようです。

目立つものを一つずつ丹念に切除縫合し、３〜５日目に抜糸します。術後しばらく赤みが目立ちます。

皮様嚢腫

多くは眼窩の内側か外側に生まれつきある腫瘍です。奇形種の一種で、中には液体とともに毛髪や皮膚の一部、時には歯や骨の組織が含まれることもあります。眉の下の線に沿って切開し、袋を破かないように摘出します。骨に接触している事が多く、深いためにやや慎重な手術が必要です。

皮角

文字通り皮膚の一部が硬く尖って角のように伸びてきます。ちぎったり鋏で切ったりしても再発するので困って受信されることが多い疾患です。

症例1：　日光角化症に続発した皮角

日光角化症は前癌状態とも言えるので、中央に発生した皮角は切除し病理検査で悪性でないことを確認します。

術前

術後

術後1ヶ月です。腫瘍が重瞼ラインと睫毛の間の盛り上がった部分にあったため、まだ赤みがあり重瞼幅もやや広く腫れていますが、傷跡はほとんど目立ちません。腫れているように見えますが、下のように両目を比較すると1ヶ月後にはさほど目立ちません。

病理

上左は症例1の病理組織像です。表皮突起の著名な延長と角質増加で、疣状の変化を来していることがわかります。

症例2：　脂漏性角化症に続発した皮角

脂漏性角化症
左：術前　右：手術デザイン　このようなデザインにしたのは理由があります

縫合直後と術後1ヶ月です。傷跡は赤みがあり腫れています。肥厚性瘢痕という状態です。本来なら紡錘形（細い木の葉型）に切除して上の症例1のように細い1本の線にすべきところです。
なぜこうなることを予想しながら上手右のようなデザインにしたのでしょうか。
答えは下欄をお読みください。

症例2の病理組織像です。拡大率は違いますが症例1と同じような状態です。

右図は術後1ヶ月の両眼開瞼時。実は患者さんは奥二重でした。
もし安易に紡錘形切除をすると、その瘢痕が重瞼切開法の高い位置どりの重瞼ラインのようになって、左眼だけ幅広の二重になってしまう可能性がありました。
このため、肥厚性瘢痕になる危険を承知で、切開位置に重瞼ラインを作らないようにZ型に切開したのでした。

肥厚性瘢痕は、術後1ヶ月くらいが一番目立ちますが、その後引いて傷も白く柔らかくなります。瞼はケロイドになりにくい場所ですので、長期的には特に心配がありません。

症例：　下眼瞼の表皮母斑（疣状母斑）

生まれつきあるイボの集まりのようなあざ（母斑）です。体のどこにでもできますが、皮膚のシワに沿うように列状に並ぶのが特徴です。
レーザーなどで表皮を完全に削り取ることで治療できますが、イボ状に部分は凹凸が激しいため、取り残すと再発してきます。できれば切り取ってしまいたいあざです。
下の写真は、下眼瞼の縁ギリギリに生まれつきあったものですが、手術で全切除しました。再発なく、傷跡も目立たず、良好な結果です。

普通の表情の時はあまり目立ちませんが、上方視するなど表情によっては異物が付いているようにも見えて気になります。

術後1ヶ月目。まだ赤みがあります。まつげの生え際で皮膚をT字型に寄せてあるため、多少引きつれが残っています。

術後半年です。傷跡は右の写真のように皮膚を引っ張ってもほとんど目立ちません。

症例：　下眼瞼の脂漏性角化症

黒子を取りたいということで診察したところ脂漏性角化症でした。

下眼瞼の腫瘍は術後1ヶ月くらいで比較的きれいに治ります。

病理所見です。病理組織上も偽角化嚢腫を伴う脂漏性角化症と確認できました。