耳介形成手術の基礎
〜 about Auriculoplasty 〜

耳介軟骨は軟骨膜でぴったり覆われているので曲げにくい

正常な耳介軟骨は1ミリ程度の薄さの板状で、複雑に折れ曲がって凹凸がありますが、その表面は隙間なく丈夫な軟骨膜で覆われています。軟骨膜は伸び縮みしにくいため、形を保つ力が強く、一度出来上がった耳の形は引っ張ったり押しつぶしたりしても容易には変わりません。
ですから手術する際にはこの軟骨膜に切れ目を入れる必要があります。

耳介を曲げようとすると抵抗する力

軟骨のような硬く弾力のあるものを力だけで下に曲げようとすると、厚みの中央となる平面より上は引き伸ばされ、下は圧縮されます。弾性とはこの圧縮と引き延ばしに抵抗して元に戻ろうとする力なので、力を加えるのをやめると復元します。
一部の美容外科のサイトにあるような、糸で締める方法では、強い糸の力が必要で、糸が切れれば元に戻ってしまいます。

上面の軟骨膜を浅く切開して張力を弱めてやると引っ張る力が分断されてその直下の軟骨が延び、下面の圧縮も弱まるため小さな力で曲げることができます。
また曲がった軟骨の上面では切れた軟骨膜が修復される時に軟骨も増殖するので、傷が治ると曲がった形を維持するように力が働き、糸の力は不要になります。糸が切れても元に戻らなくなるのです。

耳介軟骨には表面張力が働いている

軟骨が曲がるのは軟骨膜が切れて引っ張りが弱まるからだけではありません。弾性軟骨内には縦横に弾性線維が走り、軟骨自体を内部に引き込むような「圧縮力」が発生しています。軟骨の内部ではこの力は全方向にほぼ均等に働きますが、表面では下に引き込む力だけが働くため表面積を最小にしようとする「表面張力」が働きます。

軟骨表面を浅く切開することによりこの力のバランスが自然に崩れ、軟骨は切れ込みを入れた面が開くように変形します。（茄子の煮物やイカの刺身などの表面に入れる飾り包丁をイメージするとわかりやすいかもしれない。）力で無理に曲げるのではなく、内在的な変形する力を利用するので、軟骨は自然に曲がり、しかも切れ込みを入れた面で軟骨の増殖が起これば元に戻る力を打ち消してくれます。

耳介軟骨表面に曲げたい方向に浅く刻み目を入れていく

皮膚を一旦剥がして軟骨表面を（できれば軟骨膜をつけたまま）きれいに露出し、立体構造を頭に描きながらメスの先で細かく浅い切り込みを入れていきます。平行線をたくさん入れることもあれば、放射状や同心円状に切っていくこともあります。そしてその形を保つように糸で重要なポイントを縫って固定していきます。この糸は通常抜糸しませんが、腫れが引いて結び目が気になるときは後から抜糸することもあります。十分時間が経っていれば、抜糸しても形が元に戻ることはありません。

立ち耳の手術への応用

立ち耳を綺麗な形に戻すポイントは、対耳輪の柔らかいカーブを作り、鋭角に折り曲げないように気を配ることだと思います。多くの美容外科の教科書に、対耳輪の裏から深い（多くは3本の）平行な切れ込みを入れてから糸をかけるなどと書いてあるのですが、裏から切り込んだのでは折り曲げることはできても柔らかく曲げることは困難です。（自然に曲がりたい方向とは逆に力を加えることにもなります。軟骨には圧縮力が強く作用します。）

切り込みは表から浅く入れる必要がありますが、皮膚切開を裏側におくと、表面の軟骨を露出するためには服を脱がすように、袋を裏返すように耳の皮膚全体を表裏とも耳介軟骨から剥がしてしまわなければならず、侵襲も大きいし元に戻した後の厳重な圧迫固定や血腫を予防するための吸引が必要で、形を保つことが難しくなります。

私も以前は表側に切開瘢痕を作りたくないため、裏から切っていましたが、この方法はリスクが大きいためやめました。思い切って表面からのアプローチにしたことで、縫合も軟骨形成も非常にやりやすくなりました。最後の皮膚縫合を丁寧にすることで、瘢痕が目立って困るということはないようです。

コンクリート工事ではなくタイル張り工事です

以前健康保険で手術を行った際に、耳介形成術に軟骨移植術を合わせて請求したけれど認められませんでした。（もちろん異議申し立てしました。保険はこの作業が鬱陶しい。）
切除した余った軟骨を細かく砕いて欠損部に埋め戻したものだろうから「充填」に過ぎず移植にあたらないというのです。「細かく分割して整形し、欠損部に移植」と書いたのを誤解されたようです。実際には切除した軟骨の塊を薄板状に薄く分割し、上記のような操作を加えて凹凸や形を調整した上で、かけたタイルを修復するようにはめ込み、一つ一つ糸で周囲を固定していったもですから、非常に手間と時間がかかっています。
道路工事に例えるなら（例えが悪い？）ガタガタになったアスファルトを掘り起こし、砕いて瓦礫にして穴ぼこに埋め戻すといった感じが前者で、割れた敷石を取り除き、周囲に合わせて切った石の薄板を段差がなくなるように敷いていくのが後者です。大江橋クリニックは基礎工事でなく仕上げの工事をするのだということが審査の先生にわかっていただけなかったようです。

柔道耳（保険病名：花キャベツ状耳）の手術への応用

暴力的外傷による耳介変形です。皮膚を剥離すると内部の軟骨はバラバラに断裂しています。
（左端）できるだけ元の位置に戻し、整復できない軟骨は切除します。
（左）皮弁を戻すと、耳輪の張り出し部分が丸まってしまい十分に耳輪が広がりません。
（右）先ほど切除した軟骨の折れ曲がりを直し、きれいに整形して耳輪に移植します。
（右端）移植軟骨の上に耳輪の皮膚を被せるといい形になりました。

いわゆるギョウザ耳の手術では上記のようなことを頻繁に行います。保険の「骨移植術（軟骨移植術を含む：自家骨移植）」は元来整形外科的な手術を想定していると思われますし、ドナー（軟骨採取部）と移植部が非常に近いので、とった物を戻しただけといえばその通りですが、その途中に細かい作業（移植床の準備、移植軟骨の整形、縫合固定）が入っているので、軟骨移植でいいと思っています。小耳症手術で耳のフレームを作るため肋軟骨をとってきて耳の形を作るのと同じことを小規模に行っているだけです。
ただし健康保険ではこうした手術をあらかじめ想定していなかったと思われるので、保険適応が元々なかったといえばその通りなのです。というわけで、今後は保険の審査の先生（医療費を削るのが役目）と争うより、その費用は自費で患者さんにご負担願うべきかなとも思っています。

費用負担はさておき、大江橋クリニックではこのような繊細な修復手術を数多く手がけています。一度の手術で完璧を記すのはなかなか困難ですが、彫刻の仕上げのように、できる限り自然な耳を目指す手術を行っていきたいと思います。

皮弁術は皮膚を剥がして元に戻すだけではありません

これも以前健康保険で手術を行った際の話ですが、皮膚を切開して皮弁を挙上し、内部の軟骨に対して耳介形成術を行い、出来上がった軟骨に被せるように皮弁を移動縫合したところ、「軟骨を手術するのだから皮膚を剥がして戻すのは当たり前」として皮弁術が認められませんでした。
耳介形成の際に一旦皮膚を軟骨から剥がして皮弁挙上する方法がどの程度一般的であるかはさておき（通常はほとんど行われていないと思っています）、変形した耳介のどの部分を切開するかは実は結構難しく、仕上がりの形を想定して、出来上がった耳の目立ちにくい部分に最終的に切開線が収まるようにデザインしないといけない。剥離の際にも特に傷痕の皮膚は凹凸があったり厚みが場所により違い、綺麗に挙上するのはなかなかテクニックが必要です。
軟骨の形を変えると、当然挙上した皮膚と軟骨の位置関係は変わり、軟骨に対して前進したり転回したりして皮弁移動術になるわけです。その際被せた皮膚が軟骨にぴったり密着しないと皮弁が壊死したり萎縮したりしますし、反対側の皮膚とぴったり合わないための補助切開を加えて組み合わせたりもします。皮膚の状態によっては血流を保つため移動に制限が出たりします。

上記軟骨移植の症例です。暴力的外傷による耳介変形です。術前と術後を表示しています。
（左端）軟骨がバラバラに砕けて位置が変わってしまっていることがわかります。
（左）修正後の耳の形を想定して切開線を決めます。
（右）抜糸すると腫れが引いたらいい形になりそうです。
（右端）ところが実際に腫れが引いてくると、軟骨の増殖や皮膚の萎縮が徐々に出てきて100点満点とはいきません。
仕上げ手術をしたいところですが、ご本人は満足され、結局このまま終診となりました。

どうしても有茎で移動できない時は、局所皮弁を諦めて全層植皮術に切り替えたりしますが、植皮術は移植先の血流が豊富でないときは小さな範囲にとどめないと壊死してしまいます。
こうしたことを臨機応変にやるためには、あらかじめ手術法（と値段）を決めておくのは難しく、手術法によって値段が厳密に決まっている健康保険だと患者さんへの説明と実際に行った手術法が食い違った時などに困ることになります。（今までは、安くなった時は特に説明せず安くなった手術料で精算し、高くなった時はクリニックで差額を負担してきました。）

自費手術であれば値段の付け方はクリニックと患者さんの個別の約束ですからこうした問題は起きません。そうしたわけで、複雑なことが予想される手術ほど、自費で行うべきかと思うようになりました。大江橋クリニックではこのような繊細な修復手術を数多く手がけています。一度の手術で完璧を記すのはなかなか困難ですが、彫刻の仕上げのように、できる限り自然な耳を目指す手術を行っていきたいと思います。

皮弁挙上し一旦皮膚を剥がして元に戻す利点

皮弁挙上して軟骨表面を露出してから皮膚を上に戻すと、軟骨と皮膚が再び接着するときに軟骨膜の結合組織が修復され、硬く血管に富んだしっかりした軟骨膜ができます。また切開を入れた軟骨（それ自体には血管がなく治癒しにくい）がその血流豊富な組織に覆われるため、軟骨自体も増殖して厚めのしっかりしたものに変わります。もちろん縫合した部分もきちんと癒合します。（隙間があるとそこに結合組織が入り込むことはある。）
軟骨の欠損や変形が強く一度の手術では完全にいい形にできない時でも、しばらく間をおいてもう一度剥離すると欠損していた部分に軟骨ができていて、今度はそれを曲げたり削ったりしてより良い形にできることがあります。

柔道耳（保険病名：花キャベツ状耳）の手術への応用

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