ピアス耳切れの再建とピアス穴塞ぎ
〜 Reconstruction of Ear and Earlobe 〜

ピアスが原因の耳垂変形を修復する

ピアストラブルの修復・耳たぶが切れた

ピアスによる耳切れの原因と修復手術

ピアスによる耳切れは、次第に縦長になっていたピアスホールの端が徐々にちぎれそうに細くなり、ある日気づくと切れていた、ということがほとんどです。切れた時には痛みもなく出血もないのが普通です。外力（暴力等）によって引きちぎられることは滅多にありません。

原因は繰り返すピアストラブルです。ピアスホールが感染を起こし、皮膚に常在するブドウ球菌などによって重さのかかる穴の下側の皮膚が徐々に溶けていきます。上の方の傷は反対に徐々に治っていきます。徐々にピアスの下側の皮膚が溶けては治っていくため、切れた断面は皮膚が張っていても傷跡の組織に置き換わっています。

症例：　ピアス耳切れの修復と開け直し

今まで何度もトラブルを起こしてはホールが完成しないうちに閉じていたそうで、点状の白い瘢痕がいくつもあるのがわかります。肌質も傷跡が残りやすいようなので、単純な術式を選択し、Z形成で丸く綺麗な耳たぶを再建しました。中央の術後写真では手術部位そのものだけでなく、近くの古い瘢痕も赤くなっています。手術部位周辺は術後に全体として炎症を起こすので、赤みが引くのに数ヶ月を要することも稀ではありません。体質によっては完全に平らにならず線状の傷跡が残る可能性もあります。
もう数多くあけるつもりはないとのことだったので、半年ほど経過してから希望の位置にピアスホールを開けなおしました。年齢的にはややコンサーバティブ = オールドファッションドにはなるものの、ご希望に沿って一粒ダイヤモンドなどが似合いそうな耳垂の中央にできるだけトラブルを起こしにくい方法でピアスホールを作成しました。
※ 　ピアス穴が大きく見えるのは、ファーストピアス（軸の直径が太い）ものを外した直後だからです。しばらく通常のおしゃれ用ピアスを装着していると自然な大きさになると思われます。

耳切れの傷は一見平らに見えても断面は丸みを帯びていて、そのまま縫い合わせても綺麗になりません。傷跡の組織を一部切除し、周囲の皮膚をジグザグに切って皮弁を組み合わせ、形を整えて縫い合わせる必要があります。この症例のように傷の多い耳たぶを元の丸い形に戻すのは簡単ではありませんが、切開のデザインを工夫することにより、丸い耳たぶを作れます。
ケロイド体質の方などを除き、傷痕もいずれ目立たなくなります。

症例：　ピアス耳切れの修復 → 術後に瘢痕拘縮で凹んできた

右耳のピアスホールの一つがどんどん下に下がり、昨日ピアスが取れた、とおいでになりました。縦に線が入っているものの裂け目はピッタリ閉じていて隙間がなく、一見そのまま縫えそうですが、両側は瘢痕で覆われているので厚めに皮膚を切除し、Z形成を前面と後面の2かしょでおこないました。抜糸直後（中央の写真）は丸く綺麗な耳たぶに再建されたのですが、その後2ヶ月ほどで傷跡が固くなり凹んできました。瘢痕を早く成熟させるために内服治療を勧めましたが、薬は飲みたくないとのことで終診となりました。術前と変わらないように見えますが、術前は裂けていて引っ張れば2つに分かれます。（下段中央参照）術後は拘縮で耳たぶが少し小さくなったように見えます。
半年から1年くらいで硬さが緩み丸くなったのではと思いますが、もっと長引いた可能性もあります。体質によりこのようにしばらく経ってから固くなって凹みが目立ってくることがあるので、赤みを減らし炎症の時期をできるだけ短くするため、最近ではレーザー治療を積極的に行っています。
下段は左からZの作図、裂け目を開いたところ、縫いあがりの写真です。

ピアス穴を残して修復できる？

一般的には傷の治療を優先し、ピアスホールをそのまま残すことはできません。完全に治ってから希望があれば新たに開けなおす方が良いでしょう。

以前は最初に開けたピアスホールの皮膚をできるだけ残すようにして、穴を温存した修正手術も行っていたことがあります。しかし非常に細かく直径1ミリの穴が残るように皮膚トンネルを作って縫合しても、シリコンチューブなどを数ヶ月留置しておかないと綺麗なピアスホールにならないことが多く、また往々にして最初のピアスホールの位置が適当でない場合もあり、新たに開け直した方がいいと判断して、穴を残す手術はやめました。

裂けた耳たぶを修復したあとにはせっかく治したのですからまたピアスを開けたくなりますが、単純に縦に縫い合わせた傷は硬さなどが通常に皮膚とは異なっていますから、希望の位置にあけることが難しく、トラブルも起こしやすくなります。再度のピアストラブルを避けるため、傷の方向を前後で変えたりZ形にするなどして、次のピアスホールが安定するような工夫も必要になります。

ピアスによる耳切れは「耳垂裂」とは呼びません

一般的には傷の治療を優先し、ピアスホールを残すことはできません。完全に治ってから希望があれば新たに開けなおすことになります。

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ピアスの穴を閉じる

耳たぶのど真ん中にピアスホールが空いているのが気に入らない、という方もご心配なく。
大江橋クリニックではピアスホールを閉じる手術を行っています。使わなくなった不要な穴は手術によって塞ぐことができます。
使わない穴を残しておくと、穴の中に垢がたまり感染を起こしたりケロイドになるなど将来のトラブルの原因にもなりますので、できればきれいに塞ぐことをお勧めします。

ピアス穴は前後に2つある

ピアスの穴は耳垂や耳介を貫通して両面に開いています。小さな穴ですが、手術に際しては前後にある穴の間をつないでいる薄い皮膚のトンネルを残さず摘出する必要があり、意外に難しい手術です。
裏表のどちらか片側だけを閉じても皮膚のトンネルは残りますし、皮膚表面だけを縫合してしまうと中に皮膚の組織が閉じ込められ、粉瘤の原因になります。
両面からアプローチして穴の中の皮膚組織を残さないように取り除き、変形を起こさないように両面をきちんと閉じる必要があります。
通常は耳たぶに麻酔の注射をして皮膚を緊張させ、穴の周囲の傷跡の大きをを見極めたら、できるだけ細い皮膚生検用パンチを用いて表から裏まで綺麗に皮膚を取り除きます。細い金属棒を通してその周囲を滑らせるように皮膚をカットし、取り残しがないか詳細に調べ、問題がないようであれば両側の皮膚を丁寧に縫合します。
表裏を同じ方向に塞ぐと耳たぶが変形を起こして四角くなったり尖ったりするので、丸みを帯びて治るように縫合方向を工夫します。

トラブルを起こして使わなくなった場合などは、周囲に傷跡の組織が残り、場合によってはすり鉢状に穴の周囲が凹んでいることがあります。こうした場合単純な縫合では手術後も穴が空いたように見えてしまうことがあります。（鼻や唇などのピアスでも同じです）
Z形成・W形成・YV形成などの方法を組み合わせて、穴の周囲の皮膚を移動させて平らに組み合わせたりします。このような場合、穴塞ぎの料金ではなく耳垂形成術の料金と同額程度をいただくことがあります。

ピアスホールを閉じる手術。小さな穴にガイドの針やブジーをガイドとして通し、それに沿わせて2ミリパンチで前後にある穴の間をつないでいる薄い皮膚のトンネルを残さず摘出する。取り残しがあると耳の中に皮膚の島が取り残されて粉瘤のような腫瘤を生じる。

拡張したピアス穴は、切除方法も変わってくる

※　耳垂変形を起こすほど大きな穴（バーベルやパイプ等で拡大したものを含む）の場合、耳垂裂修正と同じような操作が必要になります。皮膚の条件がわるく植皮（皮膚移植）が必要となる場合もあり、こうした場合は費用は別途ご相談します。

単に閉じるだけでなく耳たぶの形を修正したり左右揃えたりする場合には、耳垂形成術の扱いになります。ピアスホールの部分が盛り上がって硬くなっているなど、ケロイド状になっている場合も手術で切除できますが、こうした場合はで耳垂ケロイドの項目を参照してください。

症例：　拡張したピアス穴塞ぎの例

単純なピアスホールでなくバーベルで拡張してある。

単純なくり抜き縫合では対応できないので、Z形成を行なっている。

完全に平らにならず傷跡が残る可能性があるほか、この症例のように組織が不足しているとわずかに変形を残す場合があります。

バーベルなどで拡張したり、トラブルで縦に長く伸びたピアス穴などは単純に縫合してもきれいに治りません。ピアス穴が大きく広がっていたり縦長になり切れかけているような場合は、穴ふさぎではなく耳切れ（耳垂裂）の一種と考えて手術します。特に大きく拡張したものは、周囲の皮膚も引き伸ばされて傷み、正常な皮膚とは伸び縮みの特性も異なっているため、そのまま縫い合わせても平らには戻りません。表と裏で別々にZ形成術やその他の皮弁術を行いますが、術後に傷が変形して縫合部がへこんだりすることがあります。凹みや変形に関しては目立たないよう努力しますが、術後には何らかの「傷跡が残る」ことはご了承いただきます。
下の写真は同一症例の反対側です。

以前はピアスホールを残したまま一部を切り取って穴を縮小する手術を行っていましたが、創部にシリコンチューブなどを留置しておく必要があり、一度感染を起こすと抜かない限り治癒せず治療に難渋することがあります。このため現在では、一度完全に塞いでから開けなおすことをおすすめしています。

拡張したピアス穴を小さくすることはできるか

以前はピアスホールを残したまま一部を切り取って穴を縮小する手術を行っていましたが、創部にシリコンチューブなどを留置しておく必要があり、一度感染を起こすと抜かない限り治癒せず治療に難渋することがあります。
このため現在では、一度完全に塞いでから開け治すことをおすすめしています。

症例：　ピアス穴ふさぎも近接して沢山あると難しい

ピアストラブルが続くため、その度に少しずつ位置を変えて開け直し、またなるべく端に開けた方が化膿しないだろうと考えたそうです。
結局どれも満足に使えるピアスホールになっていないため、本人が使いたい一部を除いて一度ふさいでから適切な位置に開けなおす事にしました。

一つ一つハンコン組織を取り除き、変形しないように縫合方向を変える必要がありました。この種の手術では傷跡が完全に平らにならず不規則な瘢痕が残る可能性があります。

※　同時期に対耳珠にある比較的大きいホクロも切除しています。ほくろの切除後は皮弁術で皮膚をずらして再建しました。
小さな衛星病巣も伴っているため、全体を切除すると軟骨と皮膚を剥離してずらすなどの工夫なしにはふさぐことができません。

ピアスホールの穴ふさぎは通常塞ぐ数によって費用を計算していますが、難易度や大きさによって決めることもあります。拡張したものや切れたもの（切れそうなものも含む）は別の料金体系としています。

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耳の（耳垂・耳介）ケロイド

耳介ケロイドの例：右端は他院で切除されて耳たぶがなくなった例

ステロイド（ケナコルト）注射はしないでください

形成外科学会・皮膚科学会などでは、耳介のケロイドに対してステロイド注射を勧めており、注射を繰り返した末に大江橋クリニックを受診される患者さんがたくさんいます。ステロイド注射でケロイドが完治することはなく、むしろ中途半端に縮小して正常部分との境界が不明瞭となり、後々手術治療で確実にケロイドを切除することが非常に難しくなり、手術後の再発率が高くなるのでやめていただきたい治療です。上段右端はステロイド注射、不完全な切除、再発を繰り返し耳たぶがなくなってしまった患者さんの例です。それでもまだケロイドが赤く残っています。

耳介ケロイドの多くはピアストラブルに伴って耳垂（耳たぶ）や耳輪（耳の縁）に沿って発生します（ピアスケロイド）。ピアス孔の前後に固くピンク色のできものが盛り上がってきます。その他、外傷ややけどによるものもあります。粉瘤と紛らわしい場合もあり、時には合併することもあります（ケロイドの中心に粉瘤があるなど）。大きなものは梅干し大程度になることもあり、また鉄アレイやひょうたんのように耳を貫通して耳の前後に発育することもあります。

治療は完全摘出です

耳のケロイドは体質的な要因を持った人に、耳に生じた傷が慢性化して治らなかった場合に発生します。治療方針は完全摘出です。ケロイドは再発傾向が非常に強く、完全切除して速やかに治癒させないと再び大きくなります。通常のケロイドは摘出術後に放射線照射が必要とされますが、耳にできたケロイドの場合は適切に切除できれば完治する場合が多いと言われています。ピアスケロイドなどは異物が核となって反応性に発育した腫瘍の性質も併せ持つためだろうと考えられます。

とはいえ、大きなものを完全摘出すると耳たぶの組織が欠損し、そのままでは変形が残ります。
こうした場合は皮弁術などを用いて耳介を再建する必要があります。

症例1：耳垂ケロイド

この男性は海外在住で、初診時には滞在期間が短いため手術せず帰国。1年半後に再診した際に大きさは倍以上に増大し赤みも強くなっていました。ピアスケロイドのため腫瘤は耳の前面にまで達してた。くりぬき切除し単純縫合した。術後の長期経過は不明。

症例2：耳垂ケロイド

欠損が大きくなければ縫い寄せて穴を閉じる事もできる。

症例3：耳垂ケロイド

欠損が大きい場合や単純に縫合すると左右差が大きくなる場合は、何らかの方法で穴をふさがなければならない。
この症例は反対側の耳たぶが比較的大きいので、それに合わせなければならない。耳介後部から作成した皮弁を耳垂の中を通して前方に引き出して再建した。（皮下茎島状皮弁）

症例4：耳垂ケロイド（現在は不適切と考えている方法）

十数年前の症例。この症例はケロイドの硬い腫瘤が皮下に限局しているように見え、表面を覆っている皮膚は赤みがなく、柔らかくてやや厚みがあった。そこでできる限り正常に見える皮膚を温存して、皮膚を薄く剥がし、くり抜くように切除した。

※ 　最近の研究で、一見正常に見えるケロイド表面の皮膚も、浅いところまでケロイド組織と共通のマーカーの発現が見られることがわかったので、皮膚を残すと再発の可能性が高まると考え、現在では可能な限りケロイドは皮膚ごと切除するようにしています。

レーザー治療が有効なこともあります

大きく盛り上がって目立ってきてから受診されることが多いのですが、そうなった場合は原則的に手術で全切除します。
しかし小さなものはレーザー治療で急速に小さくなることがあります。1回の照射で、数ヶ月かかりましたが徐々に小さくなり完全に消えてしまった例もあります。術後の赤みがなかなk引かない場合もレーザー治療が有効なことがあります（術後の長期フォローと内服治療や圧迫は必須です。）

ケロイド切除手術の注意点

完全摘出できれば再発することは稀ですが、正常部分との境界が曖昧で取りきれずに（特にステロイド注射を受けていた場合）取り残した部分から再発することがあります。再発した場合、しばらく内服療法などで治療した後再手術を行いますが、最近では有効な内服薬が国内では入手できなくなり、従来の治療法を見直す必要に迫られています。
術後放射線治療は効果がありますが、大学病院の放射線科など設備のある大病院でないとできないこと、2週間程度は集中して通院する必要があること、ケロイドの放射線治療に習熟した医師が行わないと線量不足で再発することがあり、そうなった場合に打つ手がないこと（放射線療法は1回限りで2度目はできない）などが問題です。

保険適応上の問題

ケロイド摘出術（特に軟骨面を貫通して裏と表にまたがるケロイド）は切除と再建に技術を要する手術ですが、保険請求すると皮膚皮下腫瘍摘出術という非常に低額の（小さな粉瘤と同程度）手術として算定され、耳の表側と裏側の両方からアプローチする必要があるのに同一部位であるとして複数回の手術とは認められず、耳介腫瘍というもう少し高額の項目があるのに皮下の腫瘤であるとして適用できず、術後に耳介を再建する必要があっても耳介形成術を同時に行うことができず、皮弁術を行っても半額に減額され、と保険では全く採算の合わない手術です。
このため大江橋クリニックではケロイドの切除・再建は自費手術とさせていただきます。

大江橋クリニックでは、両側耳介のケロイドを摘出する場合はまず大きな片側のみを行い、2回目の手術日を他の日に予定させていただくことがあります。予約日は通常1ヶ月程度先になります。
手術当日は車の運転、入浴はできません。翌日再診していただき、問題なければ入浴や洗髪は可能になります。
通常1週間後に抜糸、2週間後以降に病理結果の説明を行います。傷跡が綺麗になってくれば通院は終了となります。

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手術は局所麻酔で行います

大江橋クリニックでは局所麻酔で行える外来手術のみを行なっています。大江橋クリニックは入院設備がないため、定型的な小耳症手術のような肋軟骨移植を必要とする全身麻酔手術や中学生以下の子供の手術は行っていません。耳を大きくする、欠損した部分を補うなどのために耳介以外からの（例えば肋軟骨や鼻中隔軟骨からなどの）軟骨移植が必須となるような手術では、手術箇所が複数となるため通常の局所麻酔で行うことが難しく、他の専門施設ご紹介を含めて相談させていただきます。

入院・全身麻酔を必要とする手術は入院設備の整った病院で治療を受けられることをお勧めします。ただし最近相次いで名人と言える先生が亡くなったり引退されたりして、ご紹介先には苦慮しています。

耳の形を変える手術の多くは健康保険の適応がありません

耳介の形を修正する手術は多くの場合健康保険の適応となりません。「耳の形」が「耳の機能」と密接な関係になく、「耳の形」の修復が多くの場合「美容的な（見た目の）改善」となるためです。
耳介（外耳）は瞼や鼻、口のように顔の正面にはなくあまり目立たないため、社会生活上の「必須の部品」としての地位が低いのです。耳輪埋没症など 健康保険 の対象疾患は「眼鏡やマスクをかけるのに不便である」という機能的な疾患だから保険適応となるのだと思われます。

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ピアストラブルで起こった他の病気

※ 耳介軟骨炎・軟骨膜炎

耳介血腫や耳介偽嚢腫に続発して、感染などを契機に強い炎症が起こり、軟骨が溶けて吸収されてしまうことがあります。軟骨膜炎そのものは強力な抗生物質や消炎剤を投与することで収まりますが、軟骨内に血管が無いことや細菌と白血球の戦いの場となる結合組織が貧弱であることなどから、治癒するまでに時間を要し、その間に軟骨が高度に変形することがあります。

変形した耳介軟骨は切除したり削ったりして形を整えますが、軟骨移植術が必要になることもあります。

症例：耳介軟骨膜炎の例

上の症例は軟骨膜炎で軟骨が溶けて吸収されてしまった例です。軟骨ピアスを開けたが化膿して、何度も膿を抜いているうちに変形したということです。

この症例では崩れて溶け残った耳介軟骨を切除し、位置をずらし移植して形を整えましたが、支える力が不足して時間経過とともにやや後戻りして、シワがよってしまいました。

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