〒530−0047 大阪市北区西天満1−2−5
大阪JAビル 1階

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大阪市北区医師会tel06-6365-3500

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形成外科の受診方法 ~ Plastic Surgery ~

形成外科診療案内 2018年版

初診の診察時間 保険証は毎回 予約は不要 問診票は正確に
初診は受付後1時間以上お待たせすることがあります 自費手術になる症状も初診は通常保険診療でご相談します 初診は時間がかかりますのでお早目にお越しください 以前に受けた手術は時期や回数も正確にご記入ください

原則的に健康保険を適用します

健康保険が適用できない場合(詳しくは → こちら をご覧下さい )

  • セカンドオピニオン(他の医療機関で治療中の病気についての相談)は自費になります
  • エステや他の医療機関で受けた治療のトラブルは、原則として施術を受けた施設でご相談ください。
    当院での診療は自費になります
  • 自己責任で行なった行為の結果(自傷や刺青など)に対する治療はすべて自費となります
  • 事故や事件性のあるものなど加害者が存在するものは、治療費を加害者が負担するのが原則ですので、すべて自費となります
  • 美容的なご相談や美容手術のご相談は、別途美容診察料(自費)をいただいています
  • その他、健康保険に定めのない治療法や、病気といえない場合の治療は自費となります

手術やレーザー治療は予約制です

  • 手術は予約制です。保険手術は平日午後2時半〜5時頃のみとさせていただいています
  • レーザー治療は原則として平日の診療時間内に予約制で行なっています
  • 手術予約は電話では取れません。診察当日の手術はできません
  • 入院の必要な手術、全身麻酔の手術は当院では行なえません
  • 休日前、特に連休前の手術は、術後の管理上お受けできない事があります
  • 手術の場合、事前に血液検査を行なって体調に異常がない事を確認させていただきます
  • 術後の診察は、原則として診療時間内で、お時間をお約束させていただきます
  • 抜糸を行なう場合、特殊な部位を除き、手術後1週間目に糸を抜きます
  • 術後だけでなく、抜糸後も長期間テーピングが必要な場合があります
  • 経過の写真を撮ってカルテとともに保存しています

健康保険適用について

健康保険の制約

健康保険の制約に関するいくつかのご注意

最近特に、医療費削減の名目で保険診療に制限が多くなってきました。
必要と考えて行なった処置なども、不必要であるとして後日、保険者(支払い側)から支払いを拒否される事もあります。また、実際に行なった処置や手術を、別の手術名に変更して減額修正される事もあります。
実際に行なった手術の費用を、別の高額な手術を行なった事にして請求する事は、「付け替え請求」と呼ばれ悪質な不正請求とされて処罰されます。これは当然の事ですが、それとは逆に安い手術に付け替えて手術費用を削減する事は支払い側の常套手段となっています。保険者は実際に手術に立ち会ったわけでもなく、病名のみから判断して「こんな難しい手術をやった筈がない」などとして機械的に減額してきます。
支払いを拒否された場合、それは当クリニックの損失となるだけでなく、支払い側にとっては「不正請求」と見なされ、今後の保険診療に支障を来します。

また、例えば、同時に2つ以上の手術を行なった場合、その一つに対してしか費用が支払われない場合や、同一の治療を繰り返したときに2回目以降の保険適用が認められない場合など、特に理由が明記されていないのに保険適用が認められない場合が多々あります。
 今まで患者さんの利便性を考えて、同日に腫瘍を2つ摘出してそれぞれ保険請求したり、実際には片方しか費用請求が認められない可能性があっても、拒否されれば損失となることを承知でいくつかの治療法を組み合わせたりしてきましたが、最近は「症状詳記」(コメント)を書いても必要性を認めて貰えないケースが増えましたので、やむなく今後は支払い側のいう通り、1日に行える手術は1カ所のみという「原則」に則って治療を行なって行かざるを得ない状況となりました。

 患者さんにはご不便をおかけする事になりますが、保険制度の破綻に伴う制約という事で、ご了承をお願いいたします。
また今後は、実際に行った手術の種類や費用についても、保険者側が後日変更・減額してきた場合、保険適応を取り下げ、健康保険から自費診療への変更をお願いすることもあり得ますので、ご協力をお願いいたします。

診療報酬はマスコミで喧伝しているように全額が医師の技術料や収入ではありません。そのほとんどは薬代や材料費として医療関連の会社への支払いに充てられ(しかも医療機関が最終消費者として、本来患者さんが支払うべき消費税を肩代わりして支払わされています)、実際に医療機関の利益となる金額は収入の数%にすぎません。
従って、保険者側の支払い拒否は医療機関の存続を危うくするものです。保険診療には様々な制約があり、その制約の中で患者さんの利益が最大になるように、各医療機関は努力を続けています。

健康保険の原則

健康保険の原則は、全国どこでも同じ値段で同じ治療が受けられる事です。
ですから保険診療には「最先端の治療」や「特殊な治療」は含めてはいけない事になっています。

ここから出てくる解釈として、「どこの医療機関にかかっても保険診療である限り治療結果は同じであるべき」と考えられるので、保険診療では医師の技量による値段の差は認められません。良くいわれる事ですが研修医でも教授でも手術料は同じなのです。ですから遠方の名医をわざわざ受診する「必要は認められず」、よい医師にかかりたいからとあちこち尋ね歩く行為はドクターショッピングとして禁止されます。
言い換えるならば、他人よりよい治療を受けたい、という願望は「保険診療では許されない」のです。

保険診療は「現物給付」という考え方で、あなたの加入している健康保険組合があなたに「治療法とそれに用いる手術や薬など」をセットにして支給するものです(医療の現物給付、であって医療費の補助ではないことに注意してください)。医療機関はその「代理店」に過ぎません。保険が利かない、とは、あなたの保険者があなたにその医療を支給しないという意味です。

あなたが窓口で支払っている医療費の「一部負担金3割」とは、保険者(保険組合)があなたから徴収している費用で、医療機関は保険者の代理店として、取り扱い手数料なしでかわりに収納し保険者に納めます。一方、保険者から医療機関へ支払われる「診療報酬」とは、医療機関が保険者に代わって患者さんに「医療を現物給付」したことに対する経費と手数料です。実際には、これらを相殺して、保険者から医療機関へは、「一部負担金3割」を差し引いた、診療報酬の7割分が支払われます。
すなわち、本来ならば(現在窓口で支払っている自己負担金が、本来の徴収者である保険者に直接支払われるならば)、保険者(保険組合)は保険料でまかないきれない医療費をあなた(患者さん)から徴収して、医療機関に患者さんを(無料で)治療させ、その経費を医療機関に支払う、という流れになります。患者さんは医療機関には治療をしてもらうだけで、支払は患者さんの属する保険組合にしているのです。

以下に、患者さんが知っておくべき保険診療の原則をいくつか示します。

  • 保険証の提示がなければ、保険診療を行なってはならない
    (後日お持ちになった場合の払い戻しは医療機関独自のサービスです)
  • 同じ病気に対して、保険と保険外の治療を併用してはならない(混合診療の禁止:特例あり)
    (保険外を併用する場合は全額自費になります)
  • 同じ病気に対して、同時に2カ所の保険医療機関を受診してはならない
    (どちらか1カ所の診療費は自費になることがあります)
    ※ セカンドオピニオンは原則的に自費となります
  • 病名に対して認められた治療しかしてはならない。特殊な治療法は行なってはならない。
  • 直接診察をしないで薬を処方したり診断書を書いたりしてはならない

健康保険の適用にならない?いくつかの事例

傷跡だが「瘢痕拘縮ではない」場合

けがや手術の傷跡が残り、きれいにならない場合、その傷跡が「瘢痕拘縮」を伴っていれば、健康保険の対象となり、保険の治療が受けられます。
しかし、「瘢痕拘縮」ではない場合、傷跡治しは自費になります。

拘縮を伴うとは、傷が引き攣れているという事で、具体的には「運動制限を伴うもの」すなわち関節が動きにくいなどの場合をさします。
ですから顔の場合、瞼や口などのように動く部位では傷によって運動制限があると認められれば保険適用が認められますが、額や鼻などのように本来動かない場所だと、傷跡が目立ったとしても認められません。同様に、腹部は痛みなどの症状を伴えばおそらく認められますが、背中は認められない可能性が高くなります。

耳の変形の中で保険適応とならない場合

外傷などの結果軟骨が変形した場合は個人的には保険適用すべきだとは思いますが、明確な基準は示されていません。柔道耳など激しいスポーツの結果生じた場合には、自己責任の範疇であるともいえます。ピアスの穴が縦に裂けた場合も、原因がピアスを付けた事にあると考えれば、自己責任といえるかもしれません。この辺りは適用が難しいと思われます。
ピアス部に生じたケロイドや腫瘍は、ピアスが原因かもしれませんができものですので病気といってよいでしょう。しかし、耳にできた腫瘍であるのに「耳介腫瘍」とは認めてもらえません。また、切り取ったあと大きな変形が予想されても「耳介形成手術」の適応は認められません。欠損を近くの皮膚を移動させて塞ぐ「皮弁手術」は認められるようです。

立ち耳は、先天的なものですが社会的文化的に許容されている限りにおいて「病気」とは見なされません。しかし、折れ耳や埋没耳は(特にそれが左右非対称の場合は)奇形と見なされるでしょう。但し、耳介形成手術が適用できる病名は「耳輪埋没症」すなわち埋没耳しか具体的に示されていません。小耳症は「小耳症手術」の適用が明記されています。
どれくらい左右差があれば、また耳の大きさが何センチならば、変形の程度がどれくらいならば認められるかは決まりがありません。

瞼のタルミが「眼瞼下垂」ではない場合

加齢とともに瞼の皮膚は徐々に伸び、たるんで睫毛の上に被さるようになってきます。
これは眼瞼下垂でしょうか。眼瞼下垂は、眼瞼挙筋の働きが低下して起こるものをさすのが本来ですが、加齢による場合は筋肉の働きは損なわれていません。ただ、腱膜が瞼板から離れて上方に変移していることが明らかな場合「腱膜性」眼瞼下垂として扱うのは許されるでしょう。

眼瞼下垂手術は、挙筋前転法または吊上げ法で行なうのが普通ですが、「その他の術式」という項目もあるため、皮膚切除などが保険適用できないわけではありません。
しかし、角膜がある程度露出しており(黒目の大部分が見えている)眼瞼挙筋の働きが正常な場合は、そもそも眼瞼下垂ではないという考え方もでき、その場合は「老人性皮膚弛緩症」などと名付けて自費でシワとり手術を行なうのが一般的です。先天性のものはそもそも筋肉の働きがないはずとして「前転法」は認めないという考え方もあります。また糸で行なうタッキングや皮膚切除のみの場合は「前転法」を適用する事は難しいと思います。
挙筋前転法には皮膚切除は含まれないとして、皮膚切除は「自費」で別途請求する医療機関がありますが、本来これば「混合診療」にあたり認められないと思われます。ただしタルミ取り手術を「美容」であり、美容は別請求して構わないという考え方もあり、統一された見解はありません。

二重の幅を何ミリと要求される方がいますが、これは完全に美容の範疇となり、保険適応の手術ではご相談に応じるべきではないでしょう。もちろん「自然に」「控えめに」程度のお話であれば、手術結果に影響しない範囲で努力はするべきですが。

エステで脱毛治療を受けてやけどした

いわゆるエステティックサロンなどの施術業者は、脱毛やしみとり、アートメイクなど人体に傷害を与える可能性のある行為を行なう事が禁じられています。違法行為の結果傷を負ったという事であれば、加害者には傷害罪が適用されます。また被害者には損害賠償請求の権利があります。緊急に「第三者行為責任」という方法で保険診療を受ける事も不可能ではありませんが、この場合もし保険治療を受けると、賠償請求権がご本人から保険者に移り、後の処理が非常に困る事があります。(タクシーの人身事故などでは、これを逆手に取って「すぐ保険で診てもらうように」言って被害者本人との賠償交渉を避けようとする場合もありますので、注意が必要です。)
こうした明らかに事件性のある場合だけでなく、例えばマッサージを受けたらクリームにかぶれた、などの場合も、厳密には施術業者に行為責任があると考えられますので、当院では保険診療の扱いをしない事にしています。本当にかぶれが原因かどうかの特定が難しいため、保険診療を行なう事により「当事者」を増やしてしまい、誰が誰にいくら支払うべきかについてもめる場合があるためです。