大江橋クリニックに初めておいでになる方の診察のご予約は、こちらの予約フォームからお願いします。
再診の方（当クリニックを受診したことがあり、診察券番号：患者IDをお持ちの方）は再診専用のご予約フォームをご利用ください。
記載方法については皮膚科・アレルギー科 [公式] サイトにわかりやすく説明しています。（初診予約のページを参照）
十分ご理解の上でご利用ください。利用法を読まずに記入したと思われる申込みを多数いただきますが、内容が不適切な送信は予約につながりません。
初診予約の予約日は現在1〜2週間程度先になります。今日、明日等緊急のご予約は難しいので急を要する方（ケガ、やけど、事故や突然のじんましんなど）はまず救急安心センター（#7119）にご相談ください。
参考：ケガ・やけどは原則的に病院の救急へ
必須欄(❗️)にすべてご記入後、最下段の送信ボタンを押してください。
うまく送信できた場合は、右のような送信完了画面に切り替わります。画面が切り替わらない場合は、必須項目の入力漏れがあります。ご確認ください。
※ 既に薄く記入されている文字は記入例です。上書きしてください。
❗️基本情報 （必須項目）
❗️ 健康保険証
国民健康保険
国保以外（会社等）の保険証
保険証なし
❗️新型コロナウィルス感染に関して（必須項目）
❗️ワクチン接種は何回目までお済みですか？：
１回目
２回目
３回目
４回目
５回目
受けていない
※ 特殊な事情があったりわからない場合は「受けていない」をお選びください。
（❗️何も異常がない場合は「なし」とおかきください。）
❗️現在治療中の病気など（必須項目）
あり
なし
※ ある場合は具体的にお書きください
※ 今回ご相談の症状について治療歴のある方は前医からの紹介状をお持ちください。
あり
なし
※ ある場合は具体的にお書きください
※ 市販薬・サプリ等もお書きください。お薬手帳、薬のパッケージ等を確認し、できるだけ正確に末尾の記号までお書きいただくと、大変参考になります。