初めての診察のご予約は、こちらの予約フォームからお願いします。必須欄にすべてご記入後、最下段の送信ボタンを押してください。❗️は必須項目です。
(既に薄く記入されている文字は記入例です。上書きしてください。)



※ ご予約の可否・日時は上記のメールアドレスに送信します。
大江橋クリニックからの電子メールが受けられるようにメールソフトを設定しておいてください。
※ 万一返信が届かない場合は、メールアドレスをご確認の上、再度ご連絡ください。




国民健康保険   国保以外の保険証   保険なし
※  お分かりになれば一つ選んでください

あり   なし   ※  ある場合は具体的にお書きください

※  今回ご相談の症状について治療歴のある方は前医からの紹介状をお持ちください。

あり   なし   ※  ある場合は具体的にお書きください

※  市販薬・サプリ等もお書きください。お薬手帳、薬のパッケージ等を確認し、できるだけ正確に末尾の記号までお書きいただくと、大変参考になります。


ご希望の日時を第3希望までお選びください。
※ 本日より1ヶ月以内程度の日付でお願いします。
午前は10:00〜12:00頃、午後は16:00〜18:00頃となります。
ご相談内容によっては他の時間(13:00〜15:00頃)をご提案する場合もあります。

診療内容等を考慮の上、ご予約可能日時を折り返しご連絡します。







※ ご相談時間はおよそ15分程度を想定しています。複雑な経過がある場合は、ご相談内容を詳しくお書きいただけるとある程度のご相談時間を確保します。
通常、メール受診後1〜2日程度でお返事を差し上げます。

【 診療科 】(お分かりになればいずれかにチェックしてください)

美容外科・美容皮膚科  
皮膚科・アレルギー科  
形成外科
※ ご相談内容により、複数の医師が対応することがあります。

❗️【 ご相談内容 】
ご相談内容をできるだけわかりやすくお書きください。
お悩みの部位(❗️左右の別)、経過(❗️いつから)、❗️これまでの治療(治療時期、❗️医療機関名)、お使いの薬、アレルギーの有無、❗️合わない薬、入院歴、❗️症状(痛み・痒み・赤み)などもできるだけ具体的にお願いします。文字数に制限はありませんので、ご自由にお書きください。


※  図や写真等はセキュリティ上お送りいただけないので、当日お持ちください。


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