再診のご予約は、こちらの予約フォームからお願いします。
初診の方(当クリニックを受診したことがない方)は別に初診専用のご予約フォームがあります。
必須欄(❗️)にすべてご記入後、最下段の送信ボタンを押してください。
※ 既に薄く記入されている文字は記入例です。上書きしてください。


※  ご予約日が近づいたら(2営業日前くらいまでに)、このフォームを使ってもう一度現在の状況をお知らせください。
現在残っているお薬の量・必要な量(例:〇〇錠2週間分 〇〇軟膏5本)等がわかれば前もってお知らせいただくと助かります。症状の変化や新しいご相談などもお書きください。予約日時が確定していれば日時の欄は選択しなくて大丈夫です。

❗️基本情報 (必須項目)


※  お分かりにならない場合は、初診用の予約フォームをご利用ください。







※ ご予約の可否・日時はご記入いただいたメールアドレスに送信します。
大江橋クリニックからの電子メールが受けられるようにメールソフトを設定しておいてください。
※ 万一返信が届かない場合は、メールアドレスをご確認の上、再度ご連絡ください。


※  携帯をお持ちにならない場合は、連絡のつく電話番号をご記入ください。

※  健康保険証


同じ   変わった   わからない   保険証なし
※  お分かりになれば一つ選んでください。
転職・転出などで保険証の番号が変わる場合、退職等の翌日から以前の保険証が使えなくなりますのでご注意ください。
保険証番号が変わった場合、新たに登録するため受付に時間がかかることがあります。


❗️新型コロナウィルス感染に関して(必須項目)

❗️ワクチン接種は何回目までお済みですか?:

1回目   2回目   3回目   4回目
受けていない
※  特殊な事情があったりわからない場合は「受けていない」をお選びください。



(特に異常がない場合は「なし」とお書きください。)

★ ご希望の診察予約日について

★ ご希望の日時を第3希望までお選びください。
(すべて選ばなくても送信できます。)
※ 直近の予約時間は非常に混み合っており、お受けできない可能性が高くなります。
診察受付時間は9月以降は12:00〜18:30頃となります。
18:45のご予約は希望が非常に多いため予約料(自費2,200円)を別途いただいています。
ご相談内容によっては他の時間をご提案する場合もあります。

診療内容等を考慮の上、ご予約可能日時を折り返しご連絡します。

★ 診療受付日時は平日(月曜〜金曜)の12時〜18時30分です。
 土日祝日及び午前中は診察をおこなっていません。
 希望されてもお受けできませんのでご了承願います。








(診療時間内 15分単位)
午前中ならOKとか◯曜日に限る、◯時以降は不可、などの事情があれば、下記のご相談内容の欄に自由にお書きください。

ご予約申込み、確認の場合は通常、メール受診後数日程度でご返事差し上げます。

【 診療科 】  お分かりになればチェックしてください

美容外科・美容皮膚科   皮膚科・アレルギー科   形成外科
レーザー予約  

※ 手術予約はこのフォームからでは取れません。直接ご来院ください。

❗️【 ご相談内容 】
ご相談内容をできるだけわかりやすくお書きください。
❗️残っている薬の量をできるだけ詳しく、
❗️前回診察後の経過、改善度、問題点など、
❗️お悩みの部位などもわかりやすくお願いします。


★  次回ご予約日の確認と問診票としてもお使いいただけます。
  診察日までに次回ご相談内容をもう一度再確認お願いします。
  可能であれば診療前々日の午後7時頃までに送信してください。
※  予約済みでご相談内容の事前通知のみにお使いの場合、お返事を差し上げないこともあります。

ご記入いただいた内容は、送信/取り消しボタンを押すとクリアされます。記録を残したい方はスクリーンショットを撮るなどしてご対処ください。
記入途中で送信ボタンを押すと、特に確認なくそのまま送信/クリアされることがありますのでご注意ください。

送信後は送信完了ページにジャンプします。